Sygnalizator hiponatremii i służby zdrowia „zawiodły”

Sygnalizator hiponatremii i służby zdrowia „zawiodły”

[ad_1]

Adam Strain, Raychel Ferguson, Claire Roberts i Conor Mitchell

Tytuł Zdjęcia

Przeprowadzono 14-letnie dochodzenie w sprawie zgonów związanych z hiponatremią w celu zbadania śmierci dzieci – Adama Straina, Raychel Fergusona, Claire Roberts i Conora Mitchella. Rodzina Lucy Crawford postanowiła nie publikować fotografii

Dochodzenie w sprawie tego, jak urzędnicy zajmowali się problemami hiponatremii demaskatora, doprowadziło do wyciągnięcia błędnych wniosków.

Obawy dotyczyły adekwatności wyszukiwań w 2004 r. W pomieszczeniach Western Health Board w poszukiwaniu dokumentów związanych z badaniem hiponatremii.

Przewodniczący komisji śledczej, który zarządził śledztwo, powiedział, że na poziomie przywódczym wystąpił błąd.

Hiponatremia to zaburzenie występujące podczas niedoboru sodu we krwi.

W 14-letnim dochodzeniu dotyczącym hiponatremii, któremu przewodniczył John O'Hara QC, zbadano leczenie pięciu dzieci, które zmarły w szpitalach w Irlandii Północnej w latach 1995-2003.

Stwierdzono, że czterech zgonów można było uniknąć.

Informator, który pracuje dla Western Health Trust, podniósł swoje obawy w 2018 r. W sprawie przeszukania pomieszczeń należących do ówczesnej Rady Zachodniego Zdrowia i Opieki Społecznej (WHSSB).

„Nieprawidłowy informator”

Urząd ds. Zdrowia i Opieki Społecznej (HSCB) przeprowadził wewnętrzne dochodzenie w sprawie postępowania z tymi obawami i opublikował je w zeszłym roku.

Jednak dalsze śledztwo zostało zlecone przez Sir Johna.

Powiedział, że ma wiele obaw dotyczących wstępnego dochodzenia, w tym potencjalnego postrzegania konfliktu interesów, ponieważ został wyznaczony przez dyrektora naczelnego Health and Social Care Board.

Wyrażono również obawy, że wywiady ze świadkami, w tym demaskatorem, „nie były właściwie prowadzone, ani nie były właściwie prowadzone”.

Tytuł Zdjęcia

Raport z dochodzenia zawierał 96 zaleceń

W swoim raporcie sir John, który pochwalił demaskatora za ich działania, powiedział: „nie tylko informator zawiódł, ale i usługi”.

Stwierdza, że ​​dochodzenie zarządu nie zawierało następujących informacji:

  • Że dwa z dzieci, które zmarły – Lucy Crawford i Raychel Ferguson – były leczone w szpitalach w obszarze Western Health and Social Services Board (WHSSB)
  • Że ich śmierć została zgłoszona jednocześnie do WHSSB
  • Że dochodzenie w sprawie hiponatremii dotyczyło zarzutów „zatuszowania” ich śmierci

Sir John dodał, że ustalenia zarządu dotyczące podsumowania były „błędne”, biorąc pod uwagę dowody przed panelem.

Podczas gdy interwencja demaskatora nie miała wpływu na ostateczne wnioski z dochodzenia, przewodniczący stwierdził, że podkreślił, że w WHSSB istnieją luki w poszukiwaniu dokumentów w 2004 roku.

Powiedział, że podkreślił również, że HSCB nie zwrócił uwagi na niezależne informacje w 2013 r.

Jednak Sir John powiedział, że niepowodzenia zarządu w identyfikacji problemów nie stanowiły „celowej próby wprowadzenia w błąd”.

HSCB stwierdziło, że przyznało, że raport Sir Johna zawiera „liczbę kwestii związanych z przeprowadzeniem dochodzenia w sprawie nieprawidłowości”.

Dodał, że chociaż HSCB zaakceptowało „zakres uczenia się”, podkreślił również, że członkowie panelu „przeprowadzili bardzo złożone dochodzenie w ramach ograniczonego harmonogramu z uczciwością, uczciwością i oddaniem”.

„Członkowie panelu doskonale zdawali sobie sprawę z powagi obaw zgłaszającego nieprawidłowości, biorąc pod uwagę tragiczne okoliczności, które doprowadziły do ​​dochodzenia w sprawie hiponatremii, i starali się rozważyć poruszone kwestie w sposób uczciwy i bezstronny.

„HSCB jest mocno zaangażowane w pracę z szerszym systemem opieki zdrowotnej, aby zapewnić, że wszelkie uczenie się zostanie w pełni uwzględnione”.

[ad_2]

Source link